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April 11, 2018 | Author: Anonymous | Category: Ciência, Medicina
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Apresentação e Evolução Atípicas da Granulomatose de Wegener: Relato de Caso Atypical Presentation and Evolution of Wegener's Granulomatosis: Case Report Aline dos Santos1 Ana Caroline Balducci Scafi1 Luciene Azevedo Morais2 Pablo Girardelli Mendonça Mesquita3

1. Acadêmica do 6° ano de Medicina, Faculdade de Medicina de Itajubá (FMIt/MG). 2. Médica, Especialista em Nefrologia. Professora Assistente da Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina de Itajubá 3. Mestre em Nefrologia, Professor Adjunto da Disciplina de Nefrologia e Responsável Técnico Setor Hemodiálise da Faculdade de Medicina de Itajubá (FMIt/MG).

Instituição onde o trabalho foi realizado: Hospital Escola da Faculdade de Medicina de Itajubá.

Recebido em: agosto de 2015 Aceito em: setembro de 2015

Correspondência. Luciene Azevedo Morais Avenida Reno Junior, 368. São Vicente. CEP: 37502-138 - Itajubá – MG. Tel.: (35) 3629-8700. Email:[email protected]

RESUMO Introdução: A Granulomatose de Wegener (GW) é uma vasculite rara e idiopática associada à presença do anticorpo Anticitoplasma de Neutrófilo (ANCA) que acomete, preferencialmente, os pequenos vasos. As manifestações clínicas são diversas, ocorrendo em mais de 90% dos casos, sintomas do trato respiratório. O comprometimento renal é tardio e preditor de mau prognóstico. Sua morbidade a médio e longo prazo inclui insuficiência renal crônica. A probabilidade de sucesso de manutenção da função renal depende da concentração sérica de creatinina ao início do tratamento, o que indica a importância do diagnóstico e terapêutica adequada precoces. Casuística: Relata-se o caso de uma paciente do sexo feminino, 61 anos, portadora de GW com comprometimento renal avançado à apresentação não precedido por sintomas pulmonares esperados. O tratamento imunossupressor associado a plasmaferese permitiu a melhora da função renal da paciente poupando-a de tornar-se dialítica- dependente. Discussão: A paciente iniciou a doença através de insuficiência renal assintomática, com valores de função renal compatíveis com o estágio mais avançado de doença renal crônica, ultrassonografia dos rins sem alterações compatíveis e sem os sintomas respiratórios esperados. Segundo a literatura, a combinação de imunossupressores e plasmaferese associa-se à recuperação renal em três meses com sobrevivência sem necessidade de diálise por 12 meses, no caso relatado, obteve-se tal resultado em 22 dias sem a necessidade de diálise após um ano. Conclusão: Devido ao diagnóstico precoce, o tratamento adequado foi instalado rapidamente proporcionando à paciente um aumento da expectativa e da qualidade de vida, evitando dependência de terapia renal substitutiva. Palavras-Chave: Granulomatose de Wegener, Plasmaferese, Doença renal crônica. ABSTRACT Introduction: The Wegener's Granulomatosis (WG) is a rare and idiopathic vasculitis associated with the presence of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA) that affects, preferentially, the small vessels. The clinical manifestations are diverse, occurring in over 90% of cases, symptoms in the respiratory tract. Kidney damage is a late and bad prognostic predictor. Morbidity in the medium and long term includes chronic renal failure. The probability of renal function maintenance success depends on serum creatinine concentration at the beginning of treatment that indicates the importance of early diagnosis and deployment of an appropriate therapy. Case Report: We present a case of a 61-year-old female patient, carrier of GW with advanced renal impairment presentation, not preceded by expected pulmonary symptoms. The immunosuppressive treatment associated with plasmapheresis allowed the improvement of the patient’s renal function, saving her from becoming dialysis-dependent Discussion: The patient developed the disease through asymptomatic renal failure, renal function with values that are compatible with the most advanced stage of chronic kidney disease, ultrasound of the kidneys without compatible changes and without the expected respiratory symptoms. According to the literature, the combination of immunosuppressive drugs and plasmapheresis is associated with renal recovery in three months with survival without dialysis for 12 months. In this case, a result was obtained in 22 days without the need for dialysis after one year. Conclusion: Due to the early diagnosis, appropriate treatment was quickly installed giving the patient increased life expectancy and quality, preventing dependence on renal replacement therapy. Keywords: Wegener’s granulomatosis, Plasmapheresis, Chronic renal failure. Revista Ciências em Saúde v5, n 3, 2015

INTRODUÇÃO A Granulomatose de Wegener (GW), também conhecida como granulomatose com poliangeite, é uma doença pertencente à classe das vasculites, geralmente sistêmica, de etiologia desconhecida e caráter autoimune, que acomete preferencialmente os pequenos vasos. Rara, tem prevalência em torno de 3:100.000 habitantes com altas taxas de morbidade e mortalidade.1-3 Seu pico de incidência dá-se por volta dos 50-60 anos de vida, apresentando discreto predomínio no sexo masculino.4,5 Vasculite pode ser definido como processo inflamatório vascular imunologicamente mediado, determinando dano funcional e estrutural na parede dos vasos. Frequentemente, a luz dessas estruturas encontra-se comprometida, resultando em alterações isquêmicas dos tecidos vizinhos. A gravidade da manifestação clínica depende do tamanho, local e extensão do comprometimento do leito vascular.6-8 Há diversas formas de expressão, que vão desde um processo inflamatório local autolimitado, até uma forma de acometimento difuso e extremamente grave. Vasos sanguíneos de qualquer tamanho, localização ou tipo podem estar envolvidos, incluindo artérias de grande, médio ou pequeno calibres, arteríolas, capilares, vênulas e veias. As vasculites podem constituir processos primários ou ser secundárias a uma doença subjacente, sendo a patogênese desconhecida na maioria. Os mecanismos imunológicos são os mais prevalentes, mesmo que frequentemente não esteja estabelecido como eles são deflagrados e perpetuados. Portanto, a deposição de imunocomplexos circulantes, com subsequente lesão vascular, tem despontado como evento principal em grande parte das vasculites.7 Algumas formas de classificação foram desenvolvidas e, a aceita utiliza o tamanho dos vasos predominantemente acometidos (pequenos, médios ou grandes); a associação com algum agente etiológico ou doença (primária ou secundária); os aspectos clínicos e histopatológicos; os tipos de tecidos afetados e finalmente, a associação com o marcador anticorpo Anticitoplasma de Neutrófilo (ANCA).8,9 No início da década de 80, o

ANCA foi descrito pela primeira vez com o relato da presença de IgG contra componentes do citoplasma de polimorfonucleares neutrófilos no soro de oito pacientes que apresentavam quadro clínico de glomerulonefrite necrotizante segmentar pauci-imune associada a manifestações sistêmicas. Esta descoberta marcou o início do estudo do ANCA nas vasculites e, certamente, representou um dos maiores avanços no diagnóstico e estudo destas patologias.10 A detecção de ANCA foi considerada específica para a GW ou a poliarterite microscópica. No entanto, posteriormente, o ANCA foi demonstrado em associação com número crescente de situações clínicas, tais como poliarterite nodosa, arterite de células gigantes, vasculite de Churg-Strauss, certas formas de glomerulonefrite necrotizante rapidamente progressiva (GNRP), bem como doenças fora do espectro clínico das vasculites. Essas divergências foram parcialmente esclarecidas com a constatação da existência de pelo menos dois padrões de Imunofluoescência (IF) distintos: o padrão clássico (c-ANCA) e o padrão perinuclear (p-ANCA). Enquanto o c-ANCA parece ser específico para GW, o p-ANCA pode ser observado em grande variedade de situações clínicas. Nos portadores de vasculite, observouse que p-ANCA ocorre mais freqüentemente em pacientes com doença limitada aos rins ou nos casos de poliarterite microscópica.10 Além de sua aplicabilidade no diagnóstico das vasculites, tem-se observado que os títulos de ANCA acompanham a atividade de doença. Já está estabelecido que eles não se alteram com a presença de infecção intercorrente e que a IF tende a se negativar na doença em remissão. Estudos prospectivos demonstram que um aumento nos níveis séricos de ANCA geralmente precede recidivas da doença. No entanto, este não é um achado universal. Existem casos nos quais a recidiva ocorre sem um prévio aumento de ANCA e casos raros nos quais os títulos não caem após remissão da doença, muito embora estes pacientes tendam a pior prognóstico renal ao longo dos anos.10 A GW teve, em 1931, seu primeiro caso descrito. Entre 1936 e 1939 foram publicados outros três casos da doença, sendo então reconhecida como uma forma de vasculite. É uma vasculite necrotizante e idiopática, ANCA associada, que acomete preferencialmente os

Revista Ciências em Saúde v5, n 3, 2015

pequenos vasos, podendo, ocasionalmente, comprometer artérias de grande calibre.2 Rara, em 1970 apresentava incidência anual entre 0,4 e 4 casos por milhão de habitantes.3 Com a melhora do conhecimento sobre a doença e descoberta dos anticorpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA), a prevalência apresenta-se em torno de 3:100.000 habitantes.2 Seu pico de incidência dá-se por volta dos 50- 60 anos de vida e apresenta discreto predomínio no sexo masculino sobre o feminino (1,5: 1).4,5A sobrevida média dos casos não tratados é de cinco meses, com 82% dos pacientes evoluindo letalmente em um ano e mais de 90% em dois anos.2 Em sua forma clássica, há dano sistêmico envolvendo o trato respiratório superior e inferior, seguido por falência renal devido à glomerulonefrite necrotizante e costuma ser fatal se não tratada. Já a forma atípica, ou também chamada localizada, costuma poupar os rins.1 As manifestações clínicas da GW são diversas, sendo os sintomas do trato respiratório superior os mais frequentes, ocorrendo em mais de 90% dos casos. O comprometimento pulmonar se faz com a presença de infiltrados cavitários múltiplos, bilaterais e nodulares, que se traduzem clinicamente por tosse, hemoptise, dispneia e desconforto torácico, presente em 70% a 90% dos pacientes.2,4,11 Cerca de 90% das queixas envolvem o nariz e seios paranasais, como obstrução nasal crônica com rinorreia mucopurulenta, ulceração e edema mucoso nasal, parosmia, epistaxes e cefaleias. Pode ocorrer ainda a destruição da cartilagem nasal, em uma pequena porcentagem dos casos, a qual dá-se o nome de “nariz em sela”.4 A proporção de pacientes com envolvimento do rim na apresentação da doença varia, segundo estudos, de 20% a 80% dos casos e eleva-se, no decorrer da patologia, chegando a 80-94%. O comprometimento renal é o responsável pela maioria das mortes em pacientes com GW podendo cursar com glomerulonefrite focal e segmentar branda com proteinúria e hematúria ou evoluir para glomerulonefrite crescente rapidamente progressiva. Se não tratada adequadamente, pode ocorrer evolução para um quadro de insuficiência renal.3,4 Sinais e sintomas inespecíficos

abrangem: febre, suores noturnos, anorexia, perda de peso, fraqueza, inflamação oftálmica, congestão nasal e rash cutâneo.12 As manifestações musculoesqueléticas se caracterizam por artrite não erosiva, poliartralgias e mialgias, estando presentes em 60% a 80% dos casos. Já os sintomas cutâneos são encontrados em 20% dos casos como manifestação inicial e ao redor de 50% durante o desenvolvimento patológico, aparecendo em forma de púrpura palpável, vesículas, pápulas, crostas, úlceras e nódulos subcutâneos.11 Em menor frequência pode-se ainda notar: acometimento cardíaco (15%) na forma de pericardite, miocardite, insuficiência cardíaca e vasculite coronariana; comprometimento intestinal (4-10%) com dor abdominal, diarreia, hemorragia e perfuração intestinal, alterações neurológicas, vistas em menos de 5% na apresentação dos casos e de 22-54% durante sua evolução, havendo possibilidade de se encontrar infartos cerebrais, hemorragia, crise convulsiva, cerebrite, meningite crônica, diabetes insipidus e cefaleia crônica. A incidência de TVP em pacientes com GW é estimada em 7% ao ano.11, 13 Segundo a American College of Rheumatology (ACR), (Leavitt et al)14 é recomendado o preenchimento de ao menos dois dos critérios diagnósticos para GW, publicados em 1990, facilitando a distinção de portadores da doença dos pacientes acometidos pelas outras vasculites sistêmicas, apresentado sensibilidade igual a 82% e especificidade de 92% (Quadro 1).11,14 Exames laboratoriais podem evidenciar achados inespecíficos como anemia, trombocitose e leucocitose em 30% a 40% dos pacientes, além de hipergamaglobulinemia em 50%. Os níveis de complemento são normais e a velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa encontram-se aumentados durante a atividade da GW. O exame de urina I pode apresentar sedimento urinário ativo (leucocitúria, ou cilindros leucocitários, eritrócitos, principalmente dismórficos, ou cilindros hemáticos ou granulosos).11 O ANCA de padrão citoplasmático tem utilidade diagnóstica inicial e no monitoramento da resposta terapêutica. Seus níveis encontramse elevados em 90-95% na GW generalizada. Já na forma localizada está presente em 40-70% dos casos. As variações nos níveis de ANCA-c geralmente se correlacionam com a atividade da

Revista Ciências em Saúde v5, n 3, 2015

doença.11 Radiografia e tomografia computadorizada dos seios paranasais podem corroborar com o diagnóstico de sinusite. Nas radiografias de tórax são observados nódulos

únicos ou múltiplos nos lóbulos inferiores e cavitações. Tais alterações radiológicas são consideradas nos critérios de classificação da American College of Rheumatology (Quadro 1).11,14

Quadro 1- Critérios de classificação para a granulomatose de Wegener (ACR 1990) Inflamação oral ou nasal

Ulceras dolorosas ou não dolorosas; Descarga nasal purulenta ou sanguinolenta Radiografia de tórax com nódulos, infiltrados ou cavidades

Alterações na radiografia de tórax Anormalidades urinárias Hematúria (eritrócitos >5); Cilindros hemáticos Biópsia com infiltrado Mudanças histológicas com infiltrado granulomatoso na parede de uma granulomatose artéria ou em área perivascular ou extravascular (artéria ou arteríola) Fonte: Vera-Lastra O, et al Granulomatosis de Wegener, abordaje diagnóstico y terapêutico. Gac Méd Mex. 2009;146(2):121-9.12

GW

O padrão ouro para o diagnóstico da

tratamento das vasculites ANCA positivas,

é

principalmente em pacientes com GW que

a

demonstração

granulomatosa

necrotizante

da

vasculite

no

exame

cursa com GNRP ou hemorragia pulmonar.11

anatomopatológico proveniente de biópsia do

Para

o

tratamento

inicial

tecido acometido. Nos pulmões pode ser

glomerulonefrites

encontrada necrose geográfica (zonas grandes e

segmentares necrotizantes são recomendados,

irregulares que substituem o parênquima).

hoje, ciclofosfamida e corticosteroides. Drogas,

Pode-se observar neutrófilos necróticos e outras

como

células inflamatórias, sendo que entre o

corticosteroides também podem ser utilizadas

processo inflamatório é possível observar

como uma alternativa inicial para tratamento de

histiócitos dispostos em paliçada na periferia da

pacientes sem doença grave ou nos quais a

zona de necrose. A vasculite nas artérias e veias

ciclofosfamida

pode

ou

recomendada a adição de plasmaferese para

histiocítica. No tecido renal, as lesões agudas

pacientes que necessitam de diálise ou com

variam desde uma glomerulonefrite focal e

níveis séricos de creatinina que se elevem

segmentada

rapidamente.15

ser

granulomatosa,

com

necrose

linfocítica

fibrinóide

e

o

pauci-imune

Rituximab,

é

focais

das

associadas

contraindicada.

Ainda

e

aos

é

crescentes até uma glomerulonefrite difusa

Terapia de manutenção é recomendada

necrotizante com crescentes que afeta todos os

para pacientes que atingiram remissão da doença.

glomérulos.2,11

Sugere-se continuar com ela por pelo menos 18

O tratamento da GW é baseado em

meses em pacientes que permanecem em

terapia imunossupressora e divide-se em duas

remissão completa. Naqueles dependentes de

etapas: indução, com a finalidade de controlar a

diálise, sem manifestações extra-renais da

atividade da doença, e manutenção, que visa

doença, nenhuma terapia de manutenção é

manter a remissão da patologia e diminuir os

recomendada. As principais drogas utilizadas

efeitos

aos

são: azatioprina, 1-2 mg / kg / dia por via oral

tais

(VO), e micofenolato de mofetila, até 1g duas

fármacos, a plasmaferese tem sido usada no

vezes por dia VO nos pacientes alérgicos ou

adversos

imunossupressores.

associados Coadjuvante

a

Revista Ciências em Saúde v5, n 3, 2015

intolerantes a azatioprina.15 O

prognóstico

dores intensas em membro inferior esquerdo. Foi da

GW

melhorou

diagnosticada com Trombose Venosa Profunda

drasticamente ao longo das últimas décadas,

(TVP) após realização de ultrassom com Doppler

contudo a doença continua sendo responsável por

venoso de membros inferiores. Os exames

um alto índice de morbidade e mortalidade. Nos

laboratoriais mostraram alterações consideráveis

anos 50, a média de sobrevida dos pacientes era

das provas renais sendo então encaminhada ao

de cinco meses, com mortalidade de 80% em um

serviço de nefrologia para investigação.

ano, sendo universalmente fatal, em geral,

Em consulta com nefrologista, relatou

poucos meses após o início da doença renal. A

inapetência há 15 dias e dor em membro inferior

introdução de uma terapia agressiva com

esquerdo há 6 dias. Negou outras queixas.

glicocorticóides

ciclofosfamida

Referiu presença de “urina espumosa” a qual não

proporcionou uma melhora nessas taxas. Com

soube relatar a duração. Negou diabetes,

tratamento adequado, a média de vida passa para

hipertensão arterial e uso contínuo de anti-

oito anos e meio, e a sobrevida em 10 anos é

inflamatórios. Ao exame físico, a paciente

estimada em 40% caso haja envolvimento renal e

apresentava-se em bom estado geral, eupneica,

em

descorada,

60-

somados

70%

se

à

não

houver

tal

comprometimento.2,3

ausculta

cardíaca

com

bulhas

normofonéticas, dois tempos, sem sopro e

Será relatado no presente estudo um

ausculta pulmonar com murmúrio vesicular

caso de GW cuja apresentação sugeria um

presente, difusamente distribuído, sem ruídos

comprometimento renal avançado não precedido

adventícios. Ausência de púrpuras, petéquias,

pelo típico quadro pulmonar inicial, combinação

tosse ou dispnéia. Foi levantada hipótese

pouco descrita na literatura médica.

diagnóstica de Doença Renal Crônica (DRC) de causa ainda indeterminada, tendo sido a paciente internada

CASUÍSTICA

para

investigação

laboratorial e

realização de exames de imagem. Trabalho aprovado pelo Comitê de Ética

Os exames solicitados na internação

em Pesquisa da Faculdade de Medicina de

(Tabela 1 e 2) revelaram anemia microcítica e

Itajubá –MG em 19 de novembro de 2014, com

hipocrômica com anisocitose, discreta elevação

registro na Plataforma Brasil, sob o nº de parecer

do ácido úrico, elevação importante dos níveis

877.972.

séricos de ureia e creatinina, acompanhada de Este relato foi feito baseado na análise

diminuição significativa da estimativa do ritmo

dos dados coletados no Hospital Escola de

de filtração glomerular (RFG). Exame de urina I

Itajubá (HE) através do prontuário da paciente e

e bacterioscopia ao gram (Tabela 3) revelaram

dos exames realizados durante o período de sua

proteinúria,

internação.

hematúria

Paciente do sexo feminino, 61 anos, casada,

natural

e

procedente

de

Itajubá,

aposentada, católica. Previamente hígida esteve

hemoglobinúria, acompanhadas

da

leucocitúria

e

presença

de

frequentes polimorfonucleares e raros cocos gram +. Optado por iniciar Ciprofloxacino e continuar investigação.

em consulta com cirurgião vascular devido a

Revista Ciências em Saúde v5, n 3, 2015

Tabela 1 - Hemograma da internação

Hemácias Hemoglobina Hematócrito VGM HGM CHGM RDW Plaquetas Volume plaquetário médio Leucócitos Blastos Promielócitos Mielócitos Metamielócitos Bastonetes Segmentados Eosinófilos Basófilos Linfócitos Linfócitos atípicos Monócitos

VALOR

VALOR DE REFERÊNCIA

2,99 mih/mm3 7,4g/dl 22,4% 74,9u3 24,7pg 33% 16,9% 400.000 6,5fL 8.200 0,0 0,0 0,0 0,0 1148 5.806 82 33 574 0 558

4,0 a 5,40 11,3 a 16,3 35 a 49 80 a 98 27,31 32 a 36 11 a 14,6 150.000 a 400.000 6,5 a 10,5 4.000 a 10.000 0 0 0 0 0 a 500 1.400 a 7.000 40 a 600 0 a 100 720 a 4.800 0 120 a 900

Tabela 2 - Exames laboratoriais da internação

Acido Úrico Sódio Potásio Uréia Creatinina Ritmo de filtração Glomerular CPK Sat transferrina Transferrina Transferrina Proteínas totais Albumina Globulina Reação A/G

VALOR

VALOR DE REFERÊNCIA

6,4mg/dl 131 4,9 122,0 5,83 8,6 42,0U/L 19,5% 288,0 6,6g/dl 3,6g/dl 3g/dl 1,20

1,6 a 6 132 a 148 3,5 a 5,5 10 a 50 0,4 a 1,4 60 +/- 10ml Até 165 20 a 50 250 a 410 6a8 3,5 a 5 2,5 a 3,5 1a2

Revista Ciências em Saúde v5, n 3, 2015

Tabela 3 - Exame de urina da internação VALOR

VALOR DE REFERÊNCIA

Amarelo citrino Não se aplica Cor Ligeiramente turvo Límpido Aspecto 5,0 4,5 a 8,5 pH 1.011 1.005 a 1030 Densidade 150 Ausente Proteínas Ausente Ausente Glicose Ausente Ausente Acetona Ausente Ausente Bilirrubina Normal Normal Urobilinogênio Ausente Ausente Nitrito 25 Até 10/uL Leucócito Esterase 250 Até 5/Ul Hemoglobina SEDIMENTOSCOPIA Frequentes Não se aplica Celulas epiteliais 91.5 Até 20,0/uL Leucócitos 1145.30 Até 10,0/uL Hemácias Ausente Não se aplica Filamentos de Muco Ausente Ausentes Cristais BACTERIOSCOPIA AO GRAM Frequentes polimorfonucleares e raros cocos gram positivos

No segundo dia de internação (DIH),

(Tabela

4)

e

também

dosagem

de

foi realizada ultrassonografia (US) de rins e via

imunoglobulinas, complementos, colesterol

urinárias que revelou: rins com dimensões e

total e frações, triglicérides, sorologias para

contornos preservados apresentando aumento

hepatites e HIV, FAN, anticoagulante lúpico,

da

com

anticorpo anti membrana basal (Tabelas 5),

acentuação da diferenciação cortico-medular,

que mostraram-se dentro dos padrões da

ambos

diâmetros

normalidade, e demais exames de sangue, que

longitudinais, medindo o direito 1,4cm de

mantêm o mesmo padrão inicial. Foi, então,

espessura do parênquima e o esquerdo 1,6cm,

prescrita dieta com 2g de sal, pobre em fósforo,

além de uma bexiga sem alterações (Figuras 1

potássio, bicarbonato de sódio e hidróxido de

e 2). Foram solicitados um novo hemograma

ferro e medicações sintomáticas.

ecogenicidade

medindo

do

parênquima,

11cm

de

Revista Ciências em Saúde v5, n 3, 2015

Figura 1 - US de rim direito medindo 11 cm, 1,4 cm de parênquima, com boa diferenciação corticomedular

Figura 2 - US de rim esquerdo medindo 11 cm, 1,6 cm de parênquima, com boa diferenciação corticomedular.

Revista Ciências em Saúde v5, n 3, 2015

Tabela 4 - Hemograma realizado no 2º DIH VALOR 3,31mih/mm3 Hemácias 8,2g/dl Hemoglobina 24,9% Hematócrito 75,2u3 VGM 24,8pg HGM 32,9% CHGM 315.000 Plaquetas 8.100 Leucócitos 0,0 Blastos 0,0 Promielócitos 0,0 Mielócitos 0,0 Metamielócitos 810 Bastonetes 5.832 Segmentados 162 Eosinófilos 0 Basófilos 729 Linfócitos 0 Linfócitos atípicos 567 Monócitos

VALOR DE REFERÊNCIA 4,0 a 5,40 11,3 a 16,3 35 a 49 80 a 98 27,31 32 a 36 150.000 a 400.000 4.000 a 10.000 0 0 0 0 0 a 500 1.400 a 7.000 40 a 600 0 a 100 720 a 4.800 0 120 a 900

Tabela 5 - Exames laboratoriais realizados no 2º DIH VALORES 113mg/dl IgM 161mg/dL IgA 1170 mg/dL IgG 242 KU/dL IgE 102, 0 mg/dl C3 27,4 C4 87,7 Ferritina Índica de saturação da 20,0% 42ug/dl Ferro sérico transferrina: 210ug/dl Transferrina 131,0 Uréia 5,91 Creatinina 135 Sódio 4,5 Potássio 129mg Colesterol total 28,0mg/dl Colesterol HDL 79,4mg/dl Colesterol LDL 21,6mg/dL Colesterol VLDL 108mg/dL Trglicerides Ausente Anticoagulante lúpico Negativo FAN 2,0 U/L Anti Hbs Não reagente HIV 1 e 2 0,03 Anti HCV Negativo HbsAg

VALOR DE REFERÊNCIA 46 a 304 82 a 453 mg/dL 751 a 1560 mg/dL Até 140KU/L 79-152 16 a 38 11 a 306,8 20-50% 50 a 170 250 a 410 10 a 50 0,4 a 1,4 132 a 148 3,5 a 5,5 60=Ótimo 200 a 239= Limítrofe
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